NFZ Narodowy Fundusz Zdrowia Kujawsko-Pomorski Oddział Wojewódzki w Bydgoszczy
Komunikaty dla pacjentów

Informacje dla ubezpieczonych

Formularze E106, E109, E121 oraz dokument przenośny S1

A pomniejsz czcionkę A standardowy rozmiar A powiększ czcionkę

Poświadczenia na podstawie zarejestrowanego dokumentu przenośnego S1 lub formularzy E106, E109, E121

Poświadczenie wydane na podstawie zarejestrowanego dokumentu przenośnego S1 lub formularzy E106, E109, E121, E120  jest dokumentem uprawniającym wskazaną w nim osobę do pełnego zakresu świadczeń zdrowotnych na terytorium Polski. Wydawane jest w języku polskim.


W celu uzyskania Poświadczenia należy przedłożyć:


  • dwa egzemplarze dokumentu przenośnego S1, formularza E-109, E-106, E-120, E-121 wydanego przez instytucje właściwą;
  • dokument potwierdzający tożsamość (dowód osobisty bądź paszport);
  • kartę stałego lub czasowego pobytu w przypadku osób nieposiadających polskiego obywatelstwa;
  • w przypadku rejestracji dzieci w wieku między 18 a 26 r.ż., dokument potwierdzający kontynuację kształcenia;
  • orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi, jeżeli do rejestracji zgłaszane jest dziecko niepełnosprawne, które ukończyło 18 lat;
  • oświadczenie o pozostawaniu we wspólnym gospodarstwie domowym, jeżeli do rejestracji zgłaszani są członkowie rodziny będący rodzicami albo dziadkami.
  • „Oświadczenie dotyczące rejestracji osoby uprawnionej lub członków rodziny osoby uprawnionej”

Wypełnione Oświadczenie oraz wspomniane wyżej dokumenty należy przesłać  na  adres 85-863 Bydgoszcz, ul. Łomżyńska 33, drogą elektroniczną na adres formularze.S1@nfz-bydgoszcz.pl, faxem pod nr 52 325 28 68 lub przedłożyć osobiście w naszej siedzibie mieszczącej się przy ul. Łomżyńskiej 33 w Bydgoszczy. Dodatkowe informacje można uzyskać pod numerami telefonów: 52/ 325-28-33, 325-27-24 i 325-28-78.


WAŻNE! 


Na podstawie przepisów Rozporządzenia 883/2004 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników i osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie oraz wykonawczego Rozporządzenia 987/2009 na osobie posiadającej POŚWIADCZENIE ciąży obowiązek niezwłocznego informowania naszego Oddziału o wszelkich zmianach mających wpływ na prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce, na podstawie tego dokumentu. Do zmian takich należą, m.in.: zmiana miejsca zamieszkania na terenie kraju, przeniesienie miejsca zamieszkania do innego państwa członkowskiego, podjęcie działalności zawodowej na terytorium Polski albo jakiegokolwiek innego państwa członkowskiego, rejestracja w Urzędzie Pracy, zaprzestanie kontynuowania nauki przez członka rodziny itp. co ma bezpośredni związek z podleganiem pod ustawodawstwo danego kraju.


 

Informacje oraz druki dotyczące Poświadczeń znajdujące się na stronie Portalu Instytucji Łącznikowej

 

Wydawanie dokumentu przenośnego S1 oraz formularzy E106, E109, E120 i E121

 

OSOBY UPRAWNIONE DO OTRZYMANIA DOKUMENTU S1



Formularz E106/S1 - Osoba ubezpieczona - zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ jako pracownik lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek zamieszkujący w innym niż Polska państwie członkowskim UE.

Formularz E109/S1 - Członek rodziny osoby ubezpieczonej - zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ pracownika lub osoby prowadzącej działalność na własny rachunek, który zamieszkuje w innym niż Polska państwie członkowskim UE.

Formularz E121/S1 - Członek rodziny emeryta/rencisty - zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ jako osoba zamieszkująca w innym niż Polska państwie członkowskim UE.

Formularz E121/S1 - Emeryt/rencista - zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego, który zamieszkuje w innym państwie członkowskim UE/EFTA.

Formularz E120/S1 - Osoba ubiegająca się o przyznanie emerytury/renty - osoba, która złożyła wniosek o przyznanie emerytury/renty i zamieszkuje w innym niż Polska państwie UE.



1.  Wniosek o wydanie dokumentu S1 dla osoby zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA przeznaczony jest dla wszystkich osób podlegających w Polsce ustawodawstwu polskiemu, jako właściwemu oraz obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ zamieszkałym w innych państwach UE/EFTA, w szczególności:

  • dla osoby stale wykonującej pracę najemną lub pracę na własny rachunek w Polsce mieszkającej w innym państwie UE/EFTA w tym pracownika przygranicznego,

  • dla osoby stale wykonującej pracę najemną lub pracę na własny rachunek jednocześnie w Polsce i w innym państwie UE/EFTA zamieszkałej w państwie UE/EFTA innym niż państwa, w których wykonuje działalność zawodową

  • dla osoby wykonującej w państwie UE/EFTA innym niż Polska, w którym mieszka, pracę najemną na rzecz polskiego pracodawcy,

  • dla osoby posiadającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na koszt NFZ pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 67 ust. 4, 5 i 6 ustawy o świadczeniach,

  • dla osoby pobierającej świadczenia przedemerytalne, tzn. emeryturę pomostową, świadczenie przedemerytalne lub zasiłek przedemerytalny, nauczycielskie świadczenie kompensacyjne,

  • dla członka rodziny osoby ubezpieczonej, jeżeli został on zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ przez tę osobę a mieszka w innym państwie UE/EFTA niż państwo zamieszkania osoby ubezpieczonej (wniosek wypełnia się oddzielnie dla każdego członka rodziny spełniającego ww. warunki),

  • dla emeryta lub rencisty pobierającego polskie świadczenie emerytalne lub rentowe zgłoszonego do ubezpieczenia zdrowotnego z kodem 25 00, 25 01, 25 10 lub 25 11,

  • dla osoby ubiegającej się o przyznanie emerytury lub renty, która posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na koszt NFZ pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 67 ust. 7 ustawy o świadczeniach.

 

WAŻNE!



Osoby zamieszkałe w innym państwie UE/EFTA zobowiązane są do dokonania odpowiednich zmian danych osobowych, w tym zgłoszenia obecnego adresu zamieszkania w innym państwie UE/EFTA poprzez złożenie druku ZUS ZUA za pośrednictwem płatnika składek na ubezpieczenie zdrowotne albo osobiście we właściwym Oddziale ZUS.


Dokumentu S1 NIE WYSTAWIA SIĘ CZŁONKOM RODZINY, którzy zamieszkują wraz z wnioskodawcą w tym samym państwie UE /EFTA lub towarzyszą podczas oddelegowania osobie ubezpieczonej, do którego czasowo przenosi ona działalność zawodową.


W POWYŻSZYCH PRZYPADKACH w celu zabezpieczenia członkom rodziny uprawnień do świadczeń zdrowotnych, osoba uprawniona do uzyskania dokumentu S1 przedkłada ww. dokument w wybranej instytucji ubezpieczeniowej w państwie zamieszkania celem zarejestrowania oraz potwierdzenia prawa do świadczeń.

WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU S1 OSOBIE ZAMIESZKAŁEJ W INNYM PAŃSTWIE UE/EFTA

 

2. Osób, które podlegają ustawodawstwu polskiemu jako właściwemu, które czasowo przenoszą wykonywanie swojej działalności zawodowej do innego państwa UE/EFTA, w tym szczególnie:

  • pracownicy oddelegowani do wykonywania na terenie innego państwa UE/EFTA pracy najemnej na rzecz polskiego pracodawcy (m.in. osoby posiadające status urzędnika służby cywilnej lub funkcjonariusza państwowego),
  • członkowie korpusu dyplomatycznego lub korpusu konsularnego oddelegowanych do pracy w innym państwie UE/EFTA na okres równy lub dłuższy niż 12 m-cy,
  • osoby pracujące na własny rachunek, które czasowo przenoszą prowadzenie swojej działalności do innego państwa UE/EFTA na okres równy lub dłuższy niż 12 m-cy.

 

WAŻNE!


Podstawą wydania dokumentu S1 dla ww. osób jest posiadanie przez te osoby dokumentu A1 wydanego przez ZUS na okres równy lub dłuższy niż 12 miesięcy. Nie dotyczy to członków korpusu dyplomatycznego i konsularnego, dla których podstawę wydania dokumentu S1 stanowi zaświadczenie z instytucji delegującej.

WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU S1 OSOBIE CZASOWO PRZENOSZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ ZAWODOWĄ DO INNEGO PAŃSTWA UE/EFTA



Informacje dotyczące dokumentu S1 i formularzy E106, E109, E120 i E121 znajdujące się na stronie Portalu Instytucji Łącznikowej

W ramach naszej witryny stosujemy pliki cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie, w tym w sposób dostosowany do indywidualnych potrzeb. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu końcowym. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies. Więcej szczegółów w naszej Polityce Cookies.

Zamknij